Klinisk sykepleie: gratis øving, teori og oppgaver

1. Vitale tegn og normalverdier

Hva handler det om?

Vitale tegn er de målingene som raskest forteller om en pasient er stabil: respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, blodtrykk, puls, bevissthet og temperatur. Endringer i respirasjonsfrekvensen kommer ofte først.

Omtrentlige normalverdier hos voksne i hvile

• Respirasjonsfrekvens: 12–20 per minutt.
• Oksygenmetning (SpO₂): 96–100 % (lavere mål kan gjelde ved kronisk lungesykdom, etter legens vurdering).
• Puls: 60–100 slag per minutt (51–90 gir 0 poeng i NEWS2).
• Blodtrykk: omtrent 120/80 mmHg. Systolisk blodtrykk under 90–100 mmHg kan være alvorlig.
• Temperatur: omtrent 36,1–38,0 °C.
• Bevissthet: våken og orientert.

Slik måler du

• Tell respirasjonen i et helt minutt, uten at pasienten merker det.
• Kjenn pulsen for regelmessighet, ikke bare frekvens.
• Se alltid målingene i sammenheng og sammenlign med pasientens egne tidligere verdier.

Øv på vitale tegn og normalverdier i appen →

2. NEWS2 og den akutt syke pasienten

Hva handler det om?

NEWS2 (National Early Warning Score 2) gjør vitale tegn om til en poengsum, så forverring oppdages tidlig og alle reagerer likt. ABCDE er rekkefølgen for å undersøke en akutt syk pasient, og ISBAR er en fast måte å rapportere til lege på.

NEWS2 (skala 1 for SpO₂)

• Respirasjonsfrekvens: ≤8: 3 · 9–11: 1 · 12–20: 0 · 21–24: 2 · ≥25: 3
• SpO₂: ≤91: 3 · 92–93: 2 · 94–95: 1 · ≥96: 0
• Oksygentilførsel: ja: 2 · nei (romluft): 0
• Systolisk blodtrykk: ≤90: 3 · 91–100: 2 · 101–110: 1 · 111–219: 0 · ≥220: 3
• Puls: ≤40: 3 · 41–50: 1 · 51–90: 0 · 91–110: 1 · 111–130: 2 · ≥131: 3
• Bevissthet: våken: 0 · nyoppstått forvirring, reagerer på tiltale, smerte eller ikke i det hele tatt: 3
• Temperatur: ≤35,0: 3 · 35,1–36,0: 1 · 36,1–38,0: 0 · 38,1–39,0: 1 · ≥39,1: 2

Sum 0–4 er lav risiko (men 3 i én enkelt parameter krever rask vurdering), 5–6 middels (haster), og 7 eller mer høy risiko (akutt vurdering).

ABCDE

Airway (frie luftveier), Breathing (pust), Circulation (sirkulasjon), Disability (bevissthet og nevrologi) og Exposure (undersøk hele kroppen). Behandle det som er livstruende før du går videre.

ISBAR

Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Aktuell vurdering og Råd (hva du trenger).

Øv på news2 og den akutt syke pasienten i appen →

3. Væskebalanse, ernæring og BMI

Hva handler det om?

Mange pasienter er i fare for å få for lite eller for mye væske og næring. Du følger med gjennom væskeregnskap, vekt og ernæringsscreening.

Begreper og formler

• Væskebalanse = alt som går inn (drikke, mat, intravenøst) minus alt som går ut (urin, oppkast, dren, avføring). I tillegg tapes omtrent 0,5–1 liter i døgnet gjennom hud og pust, som ikke måles.
• Omtrentlig væskebehov hos voksne: 30–35 ml per kg per døgn (mer ved feber og varme).
• BMI (kroppsmasseindeks): $BMI = \text{vekt (kg)} / \text{høyde (m)}^2$.
• Normal BMI for voksne: 18,5–24,9. Hos personer over 70 år regnes BMI under 22 som en risiko for underernæring.
• Ufrivillig vekttap (for eksempel mer enn 5 % på tre måneder) er et viktig varseltegn.
• Vekten er den beste enkeltmålingen for å følge væskebalansen over dager: 1 kg vektøkning på kort tid er ofte 1 liter væske.

Øv på væskebalanse, ernæring og bmi i appen →